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下記項目をご記入お願いいたします。

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■会社情報
ご入力者様の名刺の写しをご提出お願いいたします
■担当者様情報
共栄会からの各種ご案内先となる方をご記入ください。
※ご入力者様は窓口担当者欄(1人目)にご記入をお願いいたします
■お取引状況
取引法人 パートナーコード PPIH窓口担当者 卸問屋様名 主な取引部署
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■備考(特記事項などございましたらご記入ください)